É muito comum que psicólogas/os tenham dúvidas sobre quais informações devem ser registradas no prontuário psicológico. Muitos profissionais dizem “Menos é mais”. Mas será que essa é a abordagem correta?
A Resolução CFP nº 01/2009 estabelece a obrigatoriedade do registro documental decorrente da prestação de serviços psicológicos. Independentemente da abordagem teórica, a/o psicóloga/o deve manter registros do seu trabalho, que podem ser feitos de forma manuscrita, impressos ou digitais. Apenas anotar datas de comparecimento ou fazer um simples registro de presença não é suficiente. É fundamental registrar a evolução do trabalho de forma detalhada, permitindo seu acompanhamento e compreensão.
Na supervisão, vamos revisar se o prontuário que você está fazendo atualmente atende às exigências da Resolução CFP 01/2009. Você aprenderá sobre a diferença entre prontuário, transcrição de sessão e anotações pessoais, além de compreender as distinções entre registro documental e prontuário. Discutiremos ainda sobre o prontuário eletrônico e em papel, o sigilo profissional, a obrigatoriedade de manter os prontuários atualizados, quem pode ter acesso a eles, e as especificidades da resolução. Vamos abordar a estrutura do prontuário de acordo com a Resolução CFP 01/2009, o que registrar em documentos decorrentes de Avaliação Psicológica, o atendimento em grupo e as condições de guarda dos prontuários.
Meu cliente solicitou a cópia do Prontuário Psicológico, e agora?
O prontuário psicológico é um direito da pessoa atendida. De acordo com a Resolução CNS 553/2017, que atualiza a carta de direitos do usuário de serviços de saúde, a pessoa atendida tem o direito de acessar o conteúdo do seu prontuário. Isso também é garantido pela Resolução CFP 001/2009, no Art. 5º, que assegura o livre acesso ao prontuário ao usuário do serviço de psicologia.
É fundamental que o prontuário esteja sempre atualizado e contenha informações pertinentes ao serviço prestado. Além de ser uma obrigação da/o psicóloga/o, o prontuário é um respaldo essencial para o trabalho realizado e um importante instrumento de transparência e ética no atendimento.
Eu faço a transcrição literal das sessões no Prontuário. Está errado?
A transcrição literal das sessões não deve ser realizada no prontuário psicológico. O prontuário é um registro das informações pertinentes ao processo terapêutico ou avaliação, e a/o psicóloga/o deve decidir cuidadosamente o que registrar, sempre com base na Resolução CFP 001/2009 e na legislação profissional da Psicologia. A transcrição detalhada e literal pode ser desnecessária e não atende aos objetivos do prontuário, que é garantir a evolução do caso e um acompanhamento adequado, respeitando a confidencialidade e a ética profissional.
• Mestranda em Psicologia e Saúde na FAMERP.
• Especialista em Psicologia Clínica – Especialização em Intervenção familiar: psicoterapia e orientação sistêmica pela FAMERP.
• Especialista em Psicologia em Saúde reconhecido pelo CFP.
• Formada em Perícia Judicial no âmbito da Psicologia.
• Pós graduada em Psicologia Jurídica.
• Atua como Psicóloga Especialista no Conselho Regional de Psicologia de SP desde 2014 nas atividades de Orientação, Fiscalização e Ética.
• Psicóloga com 11 anos de experiência.
Psicóloga Fiscal no CRP SP há 11 anos, Supervisão em Documentos Psicológicos, Assistente Técnica em Processos Judiciais